Rechtsgrundlagen
A) Behandlungsverhältnisse
I. Vertragliche Haftungsgrundlagen
Die klassische Ausgangsform des Behandlungsvertrages ist der ambulante Behandlungsvertrag zwischen dem frei praktizierenden Arzt und dem Privatpatienten. Maßgeblich für die Behandlungspflichten des Arztes sind hier die im Einzelfall getroffenen Vereinbarungen. In aller Regel fehlen sie, sodass der Inhalt der Pflichten des Arztes aus dem Behandlungsvertrag nach dem mutmaßlichen Parteiwillen durch Auslegung zu bestimmen ist. Der Arzt hat danach entsprechend der anerkannten und gesicherten Qualitätsstandards medizinischer Wissenschaft zu diagnostizieren, den Patient zu beraten und zu therapieren. Der Arzt muss die Maßnahmen ergreifen, die von einem aufmerksamen und gewissenhaften Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs vorausgesetzt und erwartet werden.
Ein niedergelassener Kassenarzt und der Kassenpatient, dem grundsätzlich freie Arztwahl eröffnet ist (§ 76 SGB 5) sind in der ärztlichen Behandlung verbunden durch einen privatärzlichen Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient. Der Vertrag folgt in seiner Ausgestaltung der Haftung grundsätzlich dem Modell des ambulanten Behandlungsvertrages. Sonderfälle stellt eine Praxisgemeinschaft/Gemeinschaftspraxis dar. Der nur äußeren, losen Praxisgemeinschaft mehreren Ärzte mit Trennung in Behandlung und Organisation entspricht weiterhin die gesonderte Haftung der einzelnen ärztlichen Partner. Bei einer echten, nach außen hin als Einheit auftretenden Gemeinschaftspraxis, ist eine gesamtschuldnerische Haftung der Partner auch für die einem der Partner zur Last fallenden Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages zur Last.
Bei der Urlaubsvertretung eines Privat- oder Kassenarztes ist der Behandlungsvertrag mit dem Praxisinhaber geschlossen.
Auch bei einer ärztlichen Behandlung ohne Honorar ist ein Behandlungsvertrag abgeschlossen.
Bei stationären Behandlungsverhältnissen unterscheidet man zwischen einem einheitlichen Krankenhausaufnahmevertrag und einem gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag.
Bei einem einheitlichen Krankenhausaufnahmevertrag ist der Vertragspartner der Krankenhausträger. Dieser haftet für sämtliche Leistungen der stationären Krankenhausbetreuung im ärztlichen, wie im pflegerischen Bereich. Er haftet auch für das Verschulden aller in Erfüllung seiner Behandlungsverpflichtung tätigen Gehilfen, also für sämtliche Klinikmitarbeiter.
Beim gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag (Belegarztvertrag) gilt Folgendes:
Aus eigener fehlerhafter ärztlicher Behandlung im belegärztlichen Leistungsbereich haftet dem Patienten allein der Belegarzt. Für den Leistungsbereich der allgemeinen Krankenhausleistung ist der Vertragspartner und damit Haftungsverantwortlicher ausschließlich der Klinikträger.
II. Deliktische Haftungsgrundlagen
Jeder an einer Behandlungsaufgabe Beteiligte haftet aus unerlaubter Handlung für eigenes Behandlungsverschulden persönlich. Dies folgt für die nicht beamteten Ärzte und das ärztliche Pflegepersonal aus den §§ 823, 276 BGB, für die beamteten Ärzte aus den §§ 839 Abs. 1 Satz 1, 276 BGB.
Die in der Rechtsform der juristischen Person betriebenen Krankenhausträger haften für ihre verfassungsmäßigen Vertreter deliktisch nach den Grundsätzen der Organhaftung unmittelbar und ohne Entlastungsmöglichkeit, §§ 31, 89 BGB. Diese Organhaftung greift für die so genannten leitenden Krankenhausärzte.
Daneben haftet der Krankenhausträger für Verrichtungsgehilfen nach §§ 823, 839, 831 BGB.
III. Haftungsumfang
Schadens mindernd wirkt sich ein Mitverschulden des Patienten aus, § 254 BGB. Dies kann in einer Selbstschädigung des Patienten begründet sein oder in einem Mitverschulden gegenüber einer therapeutischen Beratung oder in einem Mitverschulden gegenüber ärztlicher Aufklärung.
B) Haftung aus Behandlungsfehler
I. Behandlungsfehler
Der Sorgfaltsmaßstab des Arzthaftungsrechts orientiert sich an der Aufgabe, Qualitätsmängel gegenüber dem anerkannten und gesicherten Stand der ärztlichen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung haftungsrechtlich zu sanktionieren.
Es kommt an auf die im jeweiligen Fachkreis des Arztes zu fordernde Sorgfalt (praktischer Arzt, Facharzt, Krankenhaus). Krankenhäuser haben für ihre Eigenhaftung grundsätzlich den Facharztstandard vorzuhalten. Das gilt insbesondere auch auf dem Gebiet der Anästhesie.
Behandlungsfehlertypen sind so genannte generalisierte Qualitätsmängel, konkrete Qualitätsmängel, Nichterheben erforderlicher Diagnose- und Kontrollbefunde, Fehler in der konkreten Therapie, therapeutische Sicherungsaufklärung und Koordinierungsfehler.
Typischer Fall eines generalisierten Qualitätsmangels ist das so genannte Übernahmeverschulden. Es ist zunächst grundsätzlich die Pflicht des Arztes, eine ärztliche Behandlung nur auf Grund hinreichender, allgemeiner und spezieller Fachkenntnisse vorzunehmen und sich durch ständige Weiterbildung auf seinem Fachgebiet auf dem wissenschaftlich neuesten Stand zu halten. Die Anforderungen hieran sind streng.
Ein wichtiges Feld generalisierter Qualitätsmängel sind Verstöße gegen die Pflicht sachgerechter Organisation und Koordinierung der Behandlungsabläufe zur Gewährleistung der generellen organisatorischen Voraussetzungen des geforderten Qualitätsstandard. Es muss der Behandlungsträger also den hygienischen Standard, den apparativen Standard, den Standard der Medikamentenvorhaltung, den Standard der Geräte- und Verrichtungssicherheit und den personellen Ausstattungsstandard vorhalten.
Konkrete Qualitätsmängel liegen vor, wenn die ärztlich gewählte Diagnostik oder Therapiemethode schon in ihrer Wahl fehlerhaft ist. Der Arzt muss also die richtigen diagnostischen Methoden, die richtigen therapeutischen Methoden und die richtigen apparativen Methoden anwenden.
Ein Diagnosefehler liegt vor, wenn der behandelnde Arzt die erhobenen oder sonstigen Befunde falsch interpretiert.
Der Arzt hat weiter nicht nur die erhobenen Befunde zu bewerten, sondern er hat in aller Regel nach den ersten Schlussfolgerungen weitere Befunde zu erheben. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die ersten Befunde oder auch nur die Anamnese den Verdacht auf das Vorliegen einer Erkrankung ergeben.
Ein fehlerhaften der konkreten Therapie liegt vor, wenn Behandlungsmaßnahmen gegen anerkannte und gesicherte medizinische Soll-Standards verstoßen.
Zu den konkreten Pflichten einer ärztlichen Behandlung gehört auch die Pflicht zur Erteilung der so genannten therapeutischen Aufklärung. Hierunter versteht man die zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs notwendige Erteilung von Schutz- und Warnhinweisen des Arztes an den Patient zur Mitwirkung an der Heilung.
Koordinierungsfehler liegen z. B. vor, wenn der Arzt einen Patienten zur Weiterbehandlung an einen weiteren Facharzt überweisen sollte und es nicht oder zu spät tut.
II. Kausalität
Zu den Hauptproblemen eines Arzthaftungsprozesses gehört das Problem der Kausalitätsfeststellung. Hieran scheitern eine Vielzahl von Haftungsansprüchen. Zunächst muss in einem Arzthaftungsprozess die so genannte haftungsbegründende Kausalität nachgewiesen werden. Es muss also ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Eintritt des ersten Schadens an Körper oder Gesundheit vorliegen.
Daneben muss noch die so genannte haftungsbegründende haftungsausfüllende Kausalität nachgewiesen werden. Es handelt sich hierbei um den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Primärschaden und den daraus entstehenden weiteren sekundären Schäden, wie z. B. ein weiterer Gesundheitsschaden oder Vermögensschäden.
III. Beweislasten
Grundsätzlich trägt der Patient durchgehend die Beweislast für einen objektiven Behandlungsfehler. Beweiserleichterung gibt es bei Dokumentationsmängeln des Arztes oder des Krankenhauses.
Auch das Verschulden des Arztes und die oben erwähnte Kausalität muss der Patient nachweisen.
In seltenen Fällen kommt dem Patienten der so genannte Anscheinsbeweis zu Gute. Wenn also aus einem festgestellten Behandlungsfehler typischerweise auf das Vorliegen eines Verschuldens und auf die Kausalität geschlossen werden kann, greift der Anscheinsbeweis. Es liegt dann an der Behandlungsseite, den Anschein zu erschüttern, durch Beweis eines Sachverhalts, der die ernsthafte Möglichkeit eines atypischen Behandlungsverlaufs nahelegt.
IV. Beweiserleichterungen
Beweiserleichterungen kommen für den Patienten im Bereich der so genannten vollbeherrschbaren Risiken zu Gute. Die Behandlungsseite trägt die Verpflichtung zur gehörigen Organisation und Koordinierung des Behandlungsablaufs. Steht also fest, dass der Patient im Gefahrbereich dieses so genannten vollbeherrschbaren Risikos geschädigt wurde, muss sich die Behandlungsseite entlasten. Beispiel hierfür sind Anfängereingriffe eines Arztes in Weiterbildung oder in Ausbildung, Sturz von der Krankenliege, fehlerhafte Geräte oder Lagerungsschäden.
Beweiserleichterungen kommen weiter zum Tragen, wenn die Behandlungsseite die erforderliche Dokumentation unterlassen oder nur lückenhaft vorgenommen hat.
Auch dann, wenn der Patient einen so genannten groben Behandlungsfehler nachweisen kann, ergeben sich für ihn Beweiserleichterungen. Generell ist ein Behandlungsfehler nur dann als grob zu bewerten, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, dass aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
Auch die mangelnde Erhebung oder Sicherung von Kontrollbefunden führt zu einer Beweiserleichterung zu Gunsten des Patienten.
C) Haftung aus Aufklärungsfehlern
I. Aufklärungspflichten
Umfang der Aufklärung
Je weniger dringlich der Eingriff sich nach medizinischer Indikation und Heilungsaussicht in zeitlicher und sachlicher Hinsicht für den Patienten darstellt, desto weitergehend ist das Maß und der Genauigkeitsgrad der Aufklärungspflicht. Je dringlicher sich der Eingriff nach medizinischer Indikation und Heilungsaussicht darstellt, desto eher kann sich hieraus das Maß der ärztlichen Aufklärungspflicht begrenzen.
Kern der Aufklärung ist die so genannte Behandlungsaufklärung. In erster Linie muss der Arzt also über den Eingriff überhaupt aufklären. Er muss die Art der konkreten Behandlung (Medikation, Injektion, Operation oder Bestrahlung, ...) erläutern. Darüber hinaus muss der Arzt die Tragweite des Eingriffs erläutern. Der Arzt muss Sie also vor allem über den als sicher oder regelmäßig eintretenden vorhersehbaren postoperativen Zustand aufklären. Auch auf vorhersehbare Operationserweiterungen muss der Arzt hinweisen.
Auch in Fällen, in denen der Arzt vom üblichen Verfahren der Schulmedizin abweicht, muss er den Patienten aufklären. Daneben muss eine so genannte Risikoaufklärung erfolgen. Als groben generellen Maßstab für den Aufklärungsumfang kann man folgende Risikoabwägung gegenüberstellen: Der Arzt muss einerseits auf der Behandlungsseite über die zeitliche Dringlichkeit, die medizinische Notwendigkeit und die Sicherheit des Heilungserfolgs aufklären. Auf der Risikoseite muss der Arzt die Schwere der Schadensfolge für die Lebensführung des Patienten im Fall der Risikoverwirklichung berücksichtigen.
Über allgemeine Operationsrisiken, wie Wundinfektion, Verletzungen von Nerven, Thrombose und Embolie ... muss im Regelfall nicht aufgeklärt werden, weil der Arzt diese allgemeinen Operationsrisiken beim Patient als bekannt voraussetzen kann. Dies gilt jedoch nicht, wenn der Patient den Eingriff ersichtlich für ganz ungefährlich hält.
Art und Weise der Aufklärung
Die Rechtsprechung des BGH hat hier die Faustformel entwickelt, dass der Patient im Großen und Ganzen aufzuklären ist. Es ist nicht erforderlich, dass der Arzt dem Patient die Risiken der Behandlung in allen denkbaren Erscheinungsformen darstellt.
Zeitpunkt der Aufklärung
Die Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten verlangt eine Rechtzeitigkeit der Einwilligungserklärung und damit auch eine Rechtzeitigkeit der Aufklärung. Es muss die Überlegungsfreiheit des Patienten ohne vermeidbaren Zeitdruck gewährleistet werden. Eine Aufklärung erst am Vorabend der Operation wird also in aller Regel zu spät sein. Im Regelfall muss die Aufklärung und die Einwilligung mindestens 24 Stunden vor der Operation erfolgen.
Aufklärungspflichtiger
Aufklärungspflichtig ist grundsätzlich der Arzt. Er kann diese Aufgabe nicht an sein nicht ärztliches Personal delegieren.
II. Kausalität
Bei einer Aufklärungsrüge muss der Patient darlegen und nachweisen, dass er, wäre er vollständig und richtig aufgeklärt worden, seine Zustimmung zum Eingriff nicht erteilt hätte.
III. Beweislast
Nach ständiger Rechtsprechung ist die Zustimmung des Patienten nach richtiger und vollständiger Aufklärung von der Behandlungsseite zu beweisen. Der Behandlungsseite obliegt der Beweis sämtlicher Tatsachen, aus denen sich eine wirksame Einwilligung ergibt.
Kann der Arzt den ihm obliegenden Nachweis der vollständigen und zutreffenden ärztlichen Aufklärung nicht führen, fehlt es an einer wirksamen Einwilligung des Patienten. Der Arzt kann dann behaupten, dass der Patient sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der Operation entschlossen hätte und den ebenfalls ihm obliegenden Beweis für seine Behauptung erbringen. Diesen Einwand der so genannten hypothetischen Einwilligung kann der Patient entkräften, wenn er darlegt, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt befunden, ob er die Behandlung oder Operation wie tatsächlich durchgeführt vornehmen lassen wollte. Bei der Beurteilung dieser Frage kommt es auf die persönliche Anhörung des Patienten vor Gericht an.
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